在洗手台（HWS）洗手是预防交叉感染的一个关键措施。（HWS：流动水和排水系统之间的设施）。HWS的广泛使用和不合理的布局/设计伴随感染风险。尽管已经有文献提出警告，但45年多来，对相关危害的认识一直没有得到重视，直到2012年贝尔法斯特发生新生儿假单胞菌暴发，才迫使人们改变观念。将风险降到最低，应采取一种全面的方法，而不仅仅是检测从HWS出口流出的水是否存在铜绿假单胞菌或其他病原体。有证据表明，大部分的水路感染没有被发现。

 

　　本文的目的是批判性地检查HWS的设计和伴随的风险。

 

洗手台：

 

　　如果没有特殊说明，HWS主要和唯一的目的是手部净化。不存在标准化的设计。HWS主要由三个部分组成：水龙头、洗手池和附件，附件的存在将洗手池转换成了HWS。其他必须品还包括连接水系统和排水管。

 

 

水龙头：

 

　　水龙头的功能是要求手在不被污染的情况下，就能控制水的温度/流量/喷射。

 

　　苏格兰的《供水条例》要求运送或接驳公共水管的配件不应污染供水系统，并应具有“适当的品质和标准”。为达到这一要求，最好选择被“水法规咨询计划（WRAS）”批准的产品。但是，即使经过WRAS的批准，也并不能排除生产过程中的细菌污染，因此有必要询问制造商如何降低这个风险。

 

　　水龙头出口的设计越简单，生物膜形成的风险就越低。

 

　　塑料曝气器/流平直器：（由于具有生物膜形成的风险）应避免使用金属，曝气器/流平直器是安装在出口端的插入件；曝气器吸入的空气与水混合，使水感觉柔软，并且平直器确保离开出口的水柱是均匀的，以便最大限度地减少溅水的危险。

 

 

　　不推荐使用天鹅颈的设计，因为在两次用水之间有一个静水柱。

 

 

　　可以考虑易于拆卸、方便清洁或消毒的新型出口。Garvey等人成功地将这样的出口作为减少铜绿假单胞菌传播的一种措施。在选择出口时，应该考虑过滤器的性能；如果需要连接过滤器的适配器，是否有足够的空间可以安装适配器？这些过滤器是否可以防止经水传播病原体从出口流出？先解决这些基本问题。

 

 

　　关于采用感应式出水口还是和用肘关节操作的出水口仍存在争论。传感式出水口的问题主要集中在复杂性（有生物膜风险）、感应器位置（出口末端有手污染风险）和手动冲洗的困难。但是，后两种风险是可以解决的。

 

 

　　首先，按相关操作标准，将感应器放置在出水口后面的面板上，其次，如果设计手动冲洗更佳，或者可以编程为自动冲洗（同时记录数据），这在用水使用率较低时更具明显优势。许多弯头操作的出口，由于不恰当地结合了恒温混合器阀/恒温混合器丝锥而过于复杂，因为需要维护和检查的原因，也会导致生物膜风险增加。

 

　　在临床上，许多人更喜欢用肘部触碰操作的出水口，而不是用感应式出水口。然而，一项观察研究发现，在97%的情况下，操作者会用手启动肘部操作的出水口，但在关闭出水口时，有57%的情况手可能会被再次污染。而在手卫生培训中，却经常没有包含“如何正确使用HWS”的内容。

 

洗手池

 

　　这个水池的功能是收集使用过的水。

 

　　水池设计应尽量减少溅水的风险，并确保表面光滑耐磨，水流进下水道时（避免停滞）以减少产生生物膜的风险。为了防止物品放置不当，最好使用最小的置物架。应避免溢流，因为与排水沟的直接连接处含有丰富的细菌菌群。下水道是通往废水池的直接通道，是细菌污染的重要来源。凹陷的排水道是关键的特征；水直接击中排水道会带来高风险，因为会水流会打散排水处的生物体。

 

 

附件

 

　　附件的功能是确保手部充分去污。附件至少包括液体洗涤剂和干手设施。清洁剂和喷嘴应该整体更换，而不是空的时候再加满。可以提供保湿霜来保持皮肤健康。经常张贴宣传海报（洗手图）展示正确洗手的方法和时机。

 

连接水和排水的部件

 

　　虽然不是HWS设计的组成部分，但连接水和排水的系统是很重要的。使用柔性软管(含有乙烯丙烯二烯单体)将供水与出口连接会增加生物膜的风险，并且，应当避免或评估现有设施中的风险。

 

排水系统

 

　　排水系统的功能是将洗手池与废水系统连接，并防止下水道臭味逸出。

 

　　基本上，排水管是连接水池和废物系统的管道，它带有一个集水器来保存水，防止下水道气体进入建筑物。集水器是细菌生长的良好环境，提供水分和营养（沉积在池底中的有机物被保留在里面）。为了防止有机物寄生，水槽和排水管之间应该平滑。

 

　　排水管应该让水自由流动，并有足够的能力防止积水。局部不良的排水可以在水池底部和集水器之间形成一段水柱。虽然材料没有被具体规定，但它们应该能够承受与漂白剂或其他消毒剂的接触。1970年，Kohn发明了一种装置（“Kohntrap”）对集水器进行热消毒。而目前，新的（消毒）方法有热、紫外光和超声波组合等。虽然没有明确的规范要求，但在新建楼宇的高风险区域可能会考虑使用它们。

 

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一、细菌如何污染HWSs?

通过供水系统；

污染的配件；

不正确的使用和在安装/维护/清洁过程中不良的卫生习惯；

排水管道污染。

 

二、传播途径：

手；

设备；

对病人进行清洁护理；

水流的喷溅；

其他。

 

三、传播风险：

1、如何将单因素集成到HWS中：

肘部操作水龙头的位置；

肥皂和干手设施的位置；

水的喷溅；

感应水龙头的感应位置；

周边空间；

 

2、HWS如何融入医院环境和正确施工、使用（教育）、清洁和维护：

HWS是必须的吗？

HWS的放置标准是什么？

（如在有血液、体液暴露风险的患者居住的房间；在可以处理血液/体液的房间。）

 

3、正确放置：

可及性；

避免不适当的安置；

 

讨论：

 

　　在1967年，Kohn报告了HWS传播铜绿假单胞菌（的事件）。当时，他的发现遭到了英国微生物学界的普遍反对，他们认为有机体（的传播）是从一个病人传到另一个病人。2011年的贝尔法斯特疫情和随后的指导证实了Kohn的观察，但为时已晚，已经无法防止接下来的几年中大量的新生儿/成人的死亡。

 

　　Kohn的发现被反对还有另外一个原因：当有机物是病房特有的，或被主观认为就该这样（病房特有）时，交叉感染将很难被识别出来。员工倾向于接受他们所认同的规范：对于成人重症监护室（ICU），铜绿假单胞菌不存在指示内源还是交叉感染的阈值（铜绿假单胞菌在ICU中被发现，无法判断是本来就有的，还是会导致交叉感染的）。几十年来，由于缺乏标准，成人ICU一直未发现经水传播的感染。

 

　　但对于新生儿科来说，应该更容易被发现，因为铜绿假单胞菌不是正常新生儿菌群的一部分。即使细菌分离出来非常少，也会引发一场哗然。然而，在贝尔法斯特之前，许多新生儿单元出现铜绿假单胞菌，却并没有受到质疑。

 

　　关于水源性疾病暴发的文献以多重耐药菌（耐药假单胞菌菌株）为代表，但最近，产碳青霉烯酶的细菌菌种也逐渐增多。虽然多重耐药菌令人恐惧，但从某种意义上说，它们也是“朋友”。因为我们可以通过它们来调查和了解细菌的传播途径。

 

是否漏掉了大量的经水传播事件？

 

证据表明，情况可能就是这样。

 

　　霍普曼等人评价移除水槽和引入无水护理对ICU获得性革兰阴性杆菌发生率的影响。与水槽相关的产ESBL肠杆菌的暴发为这项研究提供了证据支持。研究报告指出，革兰阴性菌（不仅仅是肠杆菌属）定植率显著降低18%（p<0.02），住院时间超过14天的患者降低最为明显。让人们认识到这一问题，是衡量恰当的感染控制、医院设计和工程应对措施的关键。

 

　　从病房员工到医院建筑师和卫生设备制造商，所有阶层都需要将文化转变为卫生服务。最重要的是，必须认识到（这其中）对人类健康构成的风险。需要改进硬件服务的设计、放置、安装和正确使用。当医院新建的供水系统中仍然存在可预见的重大设计故障（即将冷水储水箱放置在热水机房内）时，热水供应系统几乎无法正确安装。行业内似乎没有任何监管治理体系可以弥补这一点。虽然细菌在数十亿年里磨砺出了它们的住所（生物膜），但集中学习和施行改进（针对的措施），却并不是医院建设的一部分。

 

　　医疗用水系统的建设/设计仍然很差，除非各团体（建筑师、建筑公司、医院工程师和感染控制）在一起讨论并形成意见，真正了解风险和要求并提供指导。对于一个成功的医院建筑团队，至关重要的是能够并愿意利用每个部门提出的反馈意见来不断改进自己。

 

　　40多年来，医院在很大程度上忽视了水传播的途径。是否需要更多的证据？或者是否需要大量关于多重耐药菌的报告，了解为什么敏感微生物的交叉感染未被发现，以及有足够的常识阻断水传播途径？